고유가 피해지원금 신청서 (지역사랑상품권)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호
주소	※ 작성 불필요	□ 3.30.이후 이사	전자우편	※ 작성 불필요
대리인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
주소	※ 작성 불필요	전자우편	※ 작성 불필요
지급방법	유형	지역사랑상품권(카드형)
※ 접수 담당자 기재
수령처	읍면동 주민센터	방문지급(찾아가는 신청 대상자만 선택)
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개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 외국인 정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: iM뱅크 □ 위탁 목적: 고유가 피해지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 피해지원금을 받거나 타인으로 하여금 피해지원금을 받게 한 경우, 피해지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 고유가 피해지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 피해지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 피해지원금을 받은 자 또는 피해지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 고유가 피해지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 고유가 피해지원금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 고유가 피해지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 대구광역시 남구청장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	상품권‧선불카드 수령 [ ]	이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

고유가 피해지원금 잔액 전환 신청서
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호			고유가 피해지원금 잔액
	(공무원 기재) 원
주소	※ 작성 불필요	전자우편	※ 작성 불요
(신청인 확인) (서명 또는 인)
대리인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
주소	※ 작성 불필요	전자우편	※ 작성 불요
1. 지원금 잔액은 신청서를 접수한 담당 공무원이 조회하여 기재하고, 신청인은 확인 후 서명합니다. 단, 주소지 변경 등으로 잔액을 즉시 조회하기 어려운 경우, 신청인은 추후 별도 확인 후 서명합니다.
신청사유	카드 사용 불능 [ ] (사유: 예시: 신용불량, 유효기간 만료 등 )
지급방법	지역사랑상품권(카드형) [√ ]	카드번호 ※ 접수 담당자 기재
※ 잔액전환 지급은 대구사랑상품권(카드형)만 가능하며, 원단위까지 지급 가능합니다.
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호), 연계정보를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: iM뱅크 □ 위탁 목적: 고유가 피해지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연계정보, 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 피해지원금을 받거나 타인으로 하여금 피해지원금을 받게 한 경우, 피해지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 고유가 피해지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 피해지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 피해지원금을 받은 자 또는 피해지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 고유가 피해지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 고유가 피해지원금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 고유가 피해지원금 잔액 전환을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 대구광역시 남구청장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류(대리신청시) 3. 기타 전환 신청사유를 확인할 수 있는 서류 등